Que los pobres y aquellas personas que no tienen acceso a la formación son los que tienden a contraer más enfermedades y a morir antes, es un hecho que desde los inicios de la producción capitalista ya constataron las ciencias burguesas. Hace ya más de 150 años que el gran maestro de la medicina social, Rudolph Virchow, culpaba en su informe sobre las “Penurias en Spessart” a la mala situación habitacional y alimenticia como la verdadera causa de la propagación epidémica del tifus, a la vez que declaraba que “la formación, el bienestar y la libertad son los únicos garantes para la salud duradera de un pueblo”. Desde entonces, un sinnúmero de estudios académicos y de catedráticos críticos con los sistemas de salud pública (en inglés “Public Health”) no se ocupan muchas veces de otra cosa que de actualizar una y otra vez las tesis de esa verdad de Perogrullo.

En el contexto latinoamericano cuando se habla de “Barrio Adentro” se piensa en los barrios marginales. Es el nombre con el que se ha bautizado el programa venezolano de atención a la salud gratuito. Un servicio que principalmente beneficia a los sectores más pobres de la población, desde la asistencia primaria a las operaciones cardiacas, todo ello enmarcado en una extensa red de programas gubernamentales para combatir la pobreza, como por ejemplo la Misión Hábitat, dedicada a la construcción de viviendas protegidas y económicas, o la Misión Mercal, para garantizar los alimentos a los más necesitados. La Misión Barrio Adentro está financiada por la industria petrolera estatal y se cimienta en la nueva Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, que en su artículo 84 obliga al Estado a ofrecer un sistema sanitario basado en los principios de la gratuidad, la universalidad, el tratamiento de todas las enfermedades, la igualdad, la integración social y la solidaridad, y que bajo ningún concepto puede ser privatizado.

La Misión Barrio Adentro se inició en el año 2003, coincidiendo con el 25 aniversario de la Declaración de Alma Ata, firmada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978. Aquella declaración se propuso como objetivo “Salud para todos en el año 2000”. En aquel entonces fue celebrada como un verdadero punto de inflexión para el modo de entender las políticas sanitarias públicas, sobre todo en el Tercer Mundo. En la declaración, firmada por 134 países, se constató la necesidad de que el estado ofrezca una cobertura sanitaria integral y barata y a la que tengan acceso todos sus ciudadanos. Pero como la Sanidad y su cobertura por parte del estado, tanto en los sistemas capitalistas más desarrollados como en los menos desarrollados, existe solamente como variable dependiente de la acumulación y el lucro, aquel hermoso objetivo nunca se alcanzó.

Salud y la lucha de clases

Uno de los puntos centrales de Alma Ata era que la mejora de la Salud no era cometido del individuo, como responsable único de su propio destino, sino que las condiciones de vida, tales como el abastecimiento de agua potable, la alimentación, las instalaciones sanitarias, o la situación habitacional y laboral también debían ser consideradas. Tragedias socio-económicas como la guerra, el hambre y la pobreza debían ser evitadas o eliminadas. En la declaración se ensalzaba el papel central de la participación activa de la población. El eje central de Alma Ata era la atención primaria de salud, que perseguía la integración de formación sanitaria, prevención, medicina curativa y rehabilitación.

La causa de esta reorientación en la atención primaria de salud producida en la década de los 70 la encontramos en los éxitos en política de salud de países inmersos en profundas transformaciones revolucionarias. Por ejemplo los llamados médicos descalzos de la China maoísta eran legos formados en Primeros Auxilios, y que fueron enviados a miles a las empresas estatales y a las cooperativas agrícolas. Estos se encargaban de la cobertura médica básica, de modo que parámetros como la mortalidad infantil y de las jóvenes madres pudieron reducirse de forma rápida e impactante. Cuba, por su parte, es conocida en Latinoamérica por su excelente sistema sanitario. Hasta la fecha envía médicos a 80 países. Cuba gastó en el año 2000 193 dólares per cápita para el sistema sanitario, mientras que en EE.UU esta cifra ascendía a 4499 dólares por habitante. Sin embargo ello no impidió que la mortalidad infantil fuera casi igual en ambos países (7 por mil). En Chile, durante el breve periodo de gobierno de Salvador Allende, la cobertura sanitaria y educacional fue gratuita, y en la extinta RDA tampoco tenía nadie que preocuparse por si podía pagar o no la próxima visita al médico.

A pesar de que la Declaración de Alma Ata estuvo acompañada de una euforia sin precedentes, enseguida se granjeó justas críticas, ya que la valentía de su mensaje se basó en el falso supuesto de que todas las partes estaban dispuestas a cooperar en aquel objetivo indudablemente bueno. En Alma Ata no se mencionaron los intereses políticos incompatibles con los principios de la propia declaración. En ella se predicaba cooperación en lugar de confrontación. En otras palabras, se obvió sin más la importancia de la lucha de clases.

Por el contrario, la otra parte siguió defendiendo profusamente sus intereses de clase. Los llamados programas de adaptación estructural del Fondo Monetario Internacional (FMI) obligaron a los países pobres a adaptar sus estructuras a las exigencias del negocio internacional. Había que reducir tanto los gastos públicos como los salarios, y las monedas nacionales debían sufrir devaluaciones. También urgía eliminar las subvenciones a los alimentos, aumentar los precios agrarios y privatizar las empresas públicas. De este modo se hacía imposible establecer una cobertura sanitaria básica a la que tuviera acceso toda la población. Y en caso de que ésta existiera era cuestión de torpedearla. Así, una enfermedad como la malaria mata anualmente en el Africa tropical a un millón de niños. Dado que la malaria puede curarse si se toma a tiempo la medicación precisa, la mayoría de estos niños mueren por falta de la libertad de movimientos, ya que los padres, en ausencia de la atención de salud en el lugar, pocas veces pueden permitirse el viaje de la aldea a la ciudad para que sus pequeños reciban el correspondiente tratamiento.

Pronto el Banco Mundial y el FMI desbancaron a la OMS del liderazgo ideológico en lo que al discurso sanitario se refiere. Ambas organizaciones recomendaron aumentar las cuotas a pagar por los pacientes, así como disolver los seguros públicos mientras se daba paso a los privados. Este sector debía ganar cada vez más terreno. En 1993 se impusieron sutilmente las nuevas directrices en un documento del Banco Mundial titulado “Investing in Health” (Invertir en Salud). Un banquero declaraba entonces abiertamente: “Contamos con una verdadera política de directrices cuando el banco tiene verdadero poder – me refiero a verdadero dominio. Sólo cuando los países están puestos contra las cuerdas es posible obligarlos a reformar las cosas en un grado en que jamás sería posible en el contexto de simples proyectos aislados. También es posible tocar bajo estas condiciones al sector sanitario.”

La Organización Mundial de la Salud fue durante mucho tiempo observadora silenciosa en la polémica en torno a aquella imposición ideológica. La OMS intentó recuperar terreno creando una comisión sobre Macroeconomía y Salud. El informe de esta comisión fue presentado en diciembre de 2001 con la intención de aunar la mayor competencia posible en materia económica para obtener una visión de la Sanidad en un mundo globalizado. Para apoyar esta opinión, Jeffrey Sachs – quién fue calificado por el New York Times como el más destacado economista del mundo – fue nombrado presidente de la comisión. Aquello fue de facto el intento de la OMS de hablar el mismo lenguaje que el Banco Mundial. En el prefacio del informe puede leerse: “La globalización se está poniendo a prueba como nunca antes. Por ello debe el mundo cumplir con las altas obligaciones que se ha impuesto de reducir la pobreza y mejorar la salud.” Obsérvese que ya no se habla de acabar con la pobreza, sino de reducirla. La salud, por su parte, debía ser mejorada con el fin de mantener y potenciar el negocio global de los consorcios, que se estaba viendo en peligro. La absorción ideológica por parte de la OMS del “establishment” neoliberal de ayuda al desarrollo quedaba así consumada.

Autoorganización de la salud

El programa Barrio Adentro no sólo cumple los principios concebidos en Alma Ata en 1978, sino que va más allá. En diciembre de 1999, el año en que Hugo Chávez Frías fue elegido como presidente de Venezuela, terribles riadas asolaron el estado Vargas, con auténticos aludes de barro, enterrando a su paso a al menos 20.000 personas. La recién derrocada oligarquía venezolana tachó aquella catástrofe natural como el augurio del infierno que se cernía sobre el país. En aquel entonces la Misión Medica Cubana entró en acción por vez primera con equipos de auxilio. Durante los años siguientes a la elección de Chávez la clase rica, que pasó a la oposición, intentó hacerse de nuevo con el poder, entre otras cosas mediante un golpe sangriento, una huelga de empresarios, así como con el sabotaje de la industria petrolífera. Con el mismo objetivo, una huelga con motivaciones políticas de la clase médica venezolana paralizó en gran medida el sistema sanitario público.

Tras el fracaso de estos intentos el gobierno comenzó en 2003 a crear los programas sociales, las llamadas misiones. Entre otras cosas se le instó al cuerpo médico venezolano a aliviar mediante la correspondiente cobertura sanitaria la catastrófica situación en los barrios más pobres, en los que vivía entre el 60 y el 70 por ciento de la población, que nunca había visto un médico. Los médicos venezolanos hicieron oídos sordos al llamado. De ahí que se volviera a contar con la Misión Medica Cubana, que el mismo año envió doctores a algunos de los barrios de Caracas.

La aceptación de los médicos cubanos en los barrios requería de una autoorganización de sus pobladores. Se fundaron comités de salud, para establecer las condiciones necesarias para la cobertura sanitaria. Este proceso no estuvo exento de conflictos y tensiones, pero sirvió para que los afectados se ocuparan de sus propios asuntos. Así, una voluntaria del barrio caraqueño de Catia comenta: » Mi papel cambió desde que llegaron los médicos, porque por medio de ellos he aprendido a desempeñarme mejor. Yo era muy penosa para hablar, en la comunidad éramos penosas y no sabíamos hablar [en público]. Debido a tantas reuniones a las que asistimos por medio de Barrio Adentro y a los talleres que me han dado he aprendido a superar el miedo.« La participación de los barrios en la organización de la cobertura sanitaria no está marcada por la planificación estatal, sino que se desarrolla conjuntamente con otras misiones y los ministerios.

Una de las primeras coordinadoras de uno de los comités de salud informa: » Aquí todo el tiempo la gente decidía por nosotros, éramos como unos títeres, ahora no, nosotros nos hemos organizado como comité de salud, que ha sido como el pionero de todo. De aquí se han derivado las OCV, que son las organizaciones de construcciones de vivienda, los comités de tierra, que son organizaciones también. A través de los comités de tierra vienen los consejos comunales... por aquí no viene ningún ente gubernamental a decirnos que es lo que [tenemos que hacer], nosotros hacemos asambleas por medio del comité de salud, que ha jugado un papel muy importante aquí en la comunidad. Si no hubiera sido por el comité de salud no estaríamos unidos como lo estamos ahorita al 99 por ciento, eso fue una cosa muy bella.« En mayo de 2006 había en todo el país 8951 comités de salud, para los que el Ministerio de Sanidad ha establecido tanto un centro de coordinación nacional, como otros regionales. Los comités de salud no sólo se encargan de la gestión práctica y logística de Barrio Adentro, sino también de la organización de las asambleas que abordan cuestiones sanitarias. Sólo en el primer trimestre de 2006 se celebraron 41639 asambleas semejantes, con un total de 1.423.815 participantes.

Ampliar la red sanitaria

Barrio Adentro, que en el ínterin ha integrado las estructuras tradicionales del sistema sanitario venezolano, convirtiéndose en sólo 3 años en el sistema público venezolano, puede dividirse actualmente en 4 niveles. Esta división no debe entenderse como una jerarquía centralizada desde los hospitales, sino como una red que como un todo está al servicio de la atención de salud. A mediados de 2006 31.439 personas trabajaban en los servicios de salud de Barrio Adentro. 15 356 de ellas son médicos cubanos, repartidos por diferentes servicios. De ellos en el nivel de la asistencia primaria (Barrio Adentro-1) hay 13.000 facultativos cubanos y algunos venezolanos, cada uno responsable de entre 250 y 350 familias. Partiendo de la base de que los pacientes no visiten a 2 o 3 médicos diferentes, y de que una familia media venezolana es de 5 miembros, no hay más que hacer una simple multiplicación para comprender el éxito de la cobertura sanitaria para todos en Venezuela: alrededor de 19.500.000 personas equivale a aproximadamente el 70 por ciento de la población venezolana (aproximadamente 26 millones de personas), que en el pasado estaba excluida de una asistencia sanitaria inaccesible a sus bolsillos.

Cuando los médicos cubanos llegaron a los barrios fueron acogidos por las familias y en sus viviendas establecieron los Puntos de Consulta. Paralelamente fueron creándose Consultorios Populares, a los que fueron mudándose los puntos de consulta. Estos consultorios son pequeños módulos octogonales de dos pisos. En la planta baja hay una pequeña consulta con sala de espera. En la de arriba hay dos dormitorios y una sala de estar para dos médicos. En principio los médicos pueden ser requeridos las 24 horas del día, aunque su trabajo se divide en la consulta matutina en el Consultorio Popular y una serie de visitas domésticas por la tarde. El objetivo del gobierno venezolano es repartir 5966 Consultorios Populares por todo el país. En noviembre de 2006 se habían concluido 2113 de estos consultorios populares. 3853 estaban planificados o en construcción.

Además la asistencia básica es ampliada mediante los Centros Diagnósticos Integrales (CDI) - que cuentan con un quirófano y unidad de cuidados intensivos -, así como las Salas de Rehabilitación Integral (SRI), los Centros de Alta Tecnología (CAT) y las Clínicas Populares, para garantizar el acceso gratuito a los análisis clínicos, las terapias de rehabilitación y la asistencia médica intensiva (Barrio Adentro-2). Está prevista un CDI y un SRI por cada 10 Consultorios Populares. Aproximadamente la mitad de los CDI planeados (254 de 600) y de los SRI planeadas (342 de 600) ya están construidos. De los 35 CAT previstos, 11 ya han sido inaugurados, mientras que 11 de las 12 Clínicas Populares han comenzado ya a funcionar. En agosto de 2005 se inició la difícil reforma de los hospitales ya existentes (Barrio Adentro-3). Barrio Adentro-4, la construcción de 16 hospitales especializados dotadas de la más alta tecnología, se inició en agosto de 2006, con la inauguración de un hospital de Cardiología Infantil, en el que podrán ser operados gratuitamente niños y niñas de toda Latinoamérica con anomalías cardiacas congénitas.

Las tonterías de los reaccionarios

Una objeción especialmente tonta de la oposición venezolana contra Barrio Adentro es que en realidad los cubanos ni siquiera son médicos y que no hacen otra cosa que contaminar el país con el comunismo. Esta pobre manera de atacar la suelen ornamentar argumentando que los médicos de Cuba no recetan otra cosa que aspirinas, y que su medicina no se ajusta a los estándares occidentales. Teniendo en cuenta que más de 18.000 personas habrían muerto sin la asistencia de los médicos de Barrio Adentro, no deja de resultar bastante arrogante esta postura anticubana oculta bajo el parasol de una crítica médica. Básicamente todos los médicos cubanos que trabajan en Barrio Adentro han pasado por 6 años de Estudio de Medicina convencional, a los que hay que añadir otros 3 de especialización en Medicina General Integral. Más de la mitad de los mismos cuentan con especializaciones adicionales y experiencia en el extranjero. Dado que uno de los ejes centrales de la Medicina General es la prevención de enfermedades, su trabajo va mucho más allá que el simple tratamiento de las mismas. Su labor en prevención y formación sanitaria juega un papel primordial, sobre todo para los niños, los ancianos, las embarazadas y las jóvenes madres.

Para poder sustituir a medio plazo a los médicos cubanos por facultativos venezolanos, el Estado está realizando una ingente labor en lo que se refiere a la formación de personal sanitario. Actualmente se ofrece en seis universidades una nueva carrera de 6 años en Medicina General Integral. En total hay 17.000 estudiantes matriculados, procedentes de los barrios y las comunidades rurales, que han sido enrolados por el programa universitario Misión Sucre. Además unos 3.000 médicos titulados se especializaron como doctores en Medicina General Integral gracias a una formación adicional de 30 meses. Ambas formaciones están centradas en los puntos de consulta de la asistencia primaria. Los voluntarios que apoyaron desde un principio la labor de los médicos cubanos también están siendo integrados en programas de formación, con el objeto de que realicen el bachillerato y obtienen posteriormente un título sanitario (defensor o defensora de salud) después de 3 años de estudio. Así pueden aprender la parte teórica de las actividades prácticas que diariamente realizan bajo la tutela de un médico cubano.

Es difícil no percibir el orgullo de los miserables por la parcelita de poder que han alcanzado. En cierta ocasión, un político dijo que si se comparan las manifestaciones de la oposición y las de los chavistas, llama la atención que los primeros pueden sonreír abiertamente ante las cámaras, mientras que cuando lo hacen muchos de los chavistas se tapan la boca con la mano. Ello se debe a que los ricos opositores cuentan con una dentadura perfecta, mientras que los chavistas se avergüenzan del mal estado de sus dientes. Además de la atención odontológica prestada ahora en los consultorios populares, en noviembre del año pasado fue anunciada la Misión Sonrisa, el programa para las prótesis dentales gratuitas. No es difícil predecir que las sonrisas abiertas se verán pronto con mayor frecuencia en los manifestantes de las calles de Caracas, pero quizás dentro de poco van desaparecer desde las calles de Berlín en los beneficiarios de ayuda social en Alemania, uno de los países más ricos del mundo. Y es que también aquí la limitación de las reservas destinadas a la clase baja se debe a fin de cuentas a su violenta exclusión de la riqueza del conjunto de la sociedad.

- Wolfram Metzger es médico y co-autor de un informe técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre el nuevo sistema público de salud venezolano. El informe puede ser consultado en tres idiomas en la dirección http://www.ops-oms.org.ve/